*является неотъемлемой частью Договора№_____
на оказание ветеринарных услуг
Заявление на эвтаназию/усыпление животного
Я, _____________________________________________________________________________________
Адрес: _____________________________________________________________________________________
Телефон: ___________________________________,
являясь владельцем (ответственным лицом) нижеуказанного животного:
Вид __________________________ Порода _______________ Кличка ______________________
Дата рождения ___________________ Вес ________кг
Эвтаназия/усыпление по болезни (диагноз) ________________________________________________________________
Вакцинировано против бешенства: ☐ - ДА ☐ - НЕТ
Название вакцины ________________________________, дата вакцинации «____»_____20 __г.
Я по своей воле и без принуждения, даю разрешение на проведение медикаментозной эвтаназии моего животного, посредством введения ему разрешенных к применению на территории Российской Федерации для этой цели лекарственных препаратов, обеспечивающих быструю, гуманную и безболезненную смерть животного. Принимаю оправданное с моей точки зрения решение и прошу после констатации ветеринарным врачом смерти животного, кремировать тело (труп) моего животного, согласно ветеринарному законодательству.
Я утверждаю, что данное животное не наносило покусов и повреждений кожных покровов
людям в течение последних 10 дней.
Суть и методы эвтаназии мне разъяснены ветеринарным специалистом в полном объеме.
С Правилами оказания ветеринарной помощи ознакомлен(а).
Обязуюсь оплатить стоимость процедуры согласно прейскуранту ветеринарной клиники.
Претензий к учреждению и ветеринарному врачу не имею.
Владелец животного / официальный представитель ___________________________ / ________________/
«____»_____________20 ___ г.
Перед проведением эвтаназии животное клинически осмотрено. Признаков бешенства нет
Ветеринарный врач _____________________________ / ___________________________ /
«____»_____________20 ___ г.
Крематорий для животных _______________________/________________________/
«____»_____________20 ___ г.