Заявление на эвтаназию/усыпление животного

*является неотъемлемой частью Договора№_____

на оказание ветеринарных услуг

 

 

Заявление на эвтаназию/усыпление животного

 

Я, _____________________________________________________________________________________

Адрес: _____________________________________________________________________________________

Телефон: ___________________________________,

являясь владельцем (ответственным лицом) нижеуказанного животного:

Вид __________________________ Порода _______________ Кличка ______________________

Дата рождения ___________________ Вес ________кг

Эвтаназия/усыпление по болезни (диагноз) ________________________________________________________________

Вакцинировано против бешенства: ☐ - ДА ☐ - НЕТ

Название вакцины ________________________________, дата вакцинации «____»_____20 __г.

Я по своей воле и без принуждения, даю разрешение на проведение медикаментозной эвтаназии моего животного, посредством введения ему разрешенных к применению на территории Российской Федерации для этой цели лекарственных препаратов, обеспечивающих быструю, гуманную и безболезненную смерть животного. Принимаю оправданное с моей точки зрения решение и прошу после констатации ветеринарным врачом смерти животного, кремировать тело (труп) моего животного, согласно ветеринарному законодательству.

Я утверждаю, что данное животное не наносило покусов и повреждений кожных покровов

людям в течение последних 10 дней.

Суть и методы эвтаназии мне разъяснены ветеринарным специалистом в полном объеме.

С Правилами оказания ветеринарной помощи ознакомлен(а).

Обязуюсь оплатить стоимость процедуры согласно прейскуранту ветеринарной клиники.

Претензий к учреждению и ветеринарному врачу не имею.

 

 

Владелец животного / официальный представитель ___________________________ / ________________/

«____»_____________20 ___ г.

 

Перед проведением эвтаназии животное клинически осмотрено. Признаков бешенства нет

Ветеринарный врач _____________________________ / ___________________________ /

«____»_____________20 ___ г.

 

Крематорий для животных  _______________________/________________________/

«____»_____________20 ___ г.